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杨克勤

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话题:老年人须警惕间歇性跛行

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发表于:2016-03-03

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老年人须警惕间歇性跛行

  在社区、公园及马路上,我们经常可以见到这一幕:一位老人行走了一小段距离,停下脚步,揉揉腿,休息一阵子后继续行走,走了差不多相同的距离,又停下歇歇,就这样走走停停。可能很多人都不会意识到,这是一种常见老年病——间歇性跛行的表现。

  认识间歇性跛行

  间歇性跛行不是独立的疾病,它是下肢动脉硬化闭塞症的典型症状;下肢动脉硬化闭塞症也不是孤立的疾病,它是全身周围动脉闭塞性病变的一部分。

  现有的临床研究证实,有超过90%的存在间歇性跛行症状的患者,同时存在严重的冠状动脉疾病。引起这些血管病变的病理基础为动脉粥样硬化。事实上,动脉粥样硬化病变可能自儿童时期就已开始,但一般在60岁以前很少出现症状。

  动脉粥样硬化的危险因素包括:高龄、吸烟、高血压、高血脂、家族史和炎症介质。西方的研究表明约20%的老人有下肢动脉硬化闭塞性病变。根据患者症状的严重程度,一般将病变分为四期。① 轻微主诉期:仅感觉到患肢皮温降低、怕冷,或轻度麻木,活动后易疲劳;② 间歇性跛行期;③ 静息痛期;④ 组织坏死期。

  间歇性跛行是下肢动脉硬化闭塞症发展过程中的一个中间阶段,约30%的患者会出现此典型症状,其意义就相当于“转移性右下腹痛”对于诊断阑尾炎的意义。下肢动脉硬化闭塞症的第三期和第四期是严重的肢体缺血阶段,需要行手术治疗,合称为严重肢体缺血(CLI)。

  症状特点、检查及诊断

  诊断下肢动脉硬化闭塞症,通常根据病史、体格检查、无创检查可明确,并可衡量病变的严重程度。但想要具体知道下肢动脉的狭窄情况,则需行下肢动脉CT成像(CTA)、磁共振动脉成像(MRA)或血管造影。

  症状特点 间歇性跛行表现为运动后下肢某一相关肌肉群出现酸胀、疼痛,大多数在小腿,有时发生在大腿上段或者臀部。疼痛通常为痉挛性的,少数患者会出现运动后腿部沉重感,严重时可能摔倒。其他疾病,如椎间盘突出引起的椎体退行性病变导致神经根或者脊髓压迫,表现可类似间歇性跛行。

  间歇性跛行症状一般在行走一定距离发作,休息后可完全消失(<10~15分钟),这是与其他疾病导致跛行的鉴别点。

  任何需要增加能量支出的运动,如爬楼梯、在斜面上行走,均会减少下肢动脉硬化闭塞症患者的行走距离。症状出现的范围和病变的程度相关,累及肌肉的范围通常比动脉闭塞节段低一平面(如腓肠肌的异常通常都是股浅动脉闭塞导致,而股部或者臀肌的病变则说明其近心段有病变)。通常腓肠肌病变是主髂动脉硬化闭塞症里最常见的部位。

  病史及检查 下肢动脉硬化闭塞症的病史包括下肢发凉、间歇性跛行、疼痛、皮肤破溃等缺血性表现,查体时可以发现足背动脉、胫后动脉搏动的减弱或缺失,无创检查则可以通过踝肱指数、动脉彩超对病变进行评价。

  有轻微跛行的患者,其足背动脉搏动在静息时可以触及,但在运动后消失。对于下肢动脉,最基本的无创血管检查方法为静息状态下的踝肱指数(ABI)。临床症状与ABI有密切关系,跛行患者的ABI通常在0.4~0.8,有静息痛和组织坏死的患者ABI通常小于0.4。但动脉出现钙化者(多为糖尿病患者),由于动脉内膜硬质斑块的存在,在袖带的压迫下血管无法正常收缩,踝肱指数可能出现假性升高。因此,对于症状明显但踝肱指数正常的患者,需要考虑到这一点。

  非手术治疗的原则及方法

  治疗原则 下肢动脉闭塞性疾病的治疗目标有3点:缓解缺血症状、延缓病程进展、改善长期生存率。一般来说,轻度的间歇性跛行并无大碍,只需接受非手术治疗,延缓病程进展。但当患者伴有皮肤潮红、低趾动脉压力、低ABI的表现时,则易于发展为CLI,须及早行血管重建术。

  非手术治疗 对于间歇性跛行患者,其非手术治疗是一个综合过程,包括控制危险因素、坚持运动、改善生活习惯、药物治疗等多项措施。

  控制危险因素包括以下几点:戒烟,包括减少二手烟的吸入;积极治疗高血压、高脂血症以及糖尿病,维持血压、血脂、血糖在正常水平内。

  运动是间歇性跛行患者治疗的基础。以正常中等步速每天坚持行走至少30分钟,每次行走距离至能够忍受的最大疼痛时再休息,恢复后以相同的时间间隔重复该循环。这能够有效地改善下肢症状、增加行走距离。锻炼还能够增加健康感、减轻体重以及改善心血管功能。

  同时,多饮水,控制每日的总热量,减少摄入动物性脂肪、高胆固醇、高盐、高糖的食物也是改善动脉粥样硬化、减少血管事件发生的有效措施。

  治疗间歇性跛行最直接和有效的药物为西洛他唑。该药为3型磷酸二酯酶抑制剂,可抑制血小板聚集、扩张血管、改善血脂水平。较常见的用法为50 mg口服,每日两次。在具体应用时可根据患者的情况进行剂量调整。此外,由于间歇性跛行患者通常都伴有其他血管的病变,一些针对心、脑血管的药物对于减少患者心血管事件、延长生存率也是有意义的,包括抗血小板类药物、β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂等。值得一提的是,由于阿司匹林能够有效减少心血管事件的发生,并有着相对低廉的价格,推荐所有患者都以每日100 mg的剂量终生服用(在既往未服用此药物或同类药物的情况下)。

  须强调的是,在所有的非手术治疗措施中,锻炼是最有效也是最方便经济的。药物不能取代锻炼的作用。研究表明锻炼改善行走距离的效果较西洛他唑更持久。因此,在对患者的宣教中,锻炼的作用再怎么强调都不为过。

  诊治间歇性跛行的患者应注意

  ① 注意鉴别跛行是否为血管性跛行,需要排除腰椎等问题引起的行走不便。

  ② 一般不需要手术,坚持行走锻炼最重要。提倡多饮水,戒烟,控制血压、血糖、血脂。西洛他唑可作为辅助药物使用。

  ③ 间歇性跛行距离小于200米可行腔内治疗干预;伴有下肢皮肤潮红、跛行距离小于30米、ABI小于0.4需要积极考虑手术治疗;发展到静息痛、皮肤破溃、足趾坏疽,需要立即考虑手术。

  ④ 手术干预包括搭桥手术及腔内介入,建议首选腔内介入治疗。

  ⑤ 急性下肢缺血需要第一时间送往有血管外科的医院进行救治。

  ⑥ 血管疾病是全身性疾病,间歇性跛行患者通常伴有心、脑血管疾病,注意发现与控制其他部位血管病变,以增加患者预期寿命。

  需行手术干预的情况

  轻度间歇性跛行患者,不伴有下肢静息痛或溃疡,通常病变程度不重,无需手术治疗。但中、重度间歇性跛行(跛行距离小于200米)会给患者的生活质量带来较大影响,若经正规非手术治疗无改善,应考虑手术治疗。尤其当患者出现皮肤潮红、短距离跛行(小于30米)、ABI显著降低(降至0.4左右或更低)时,需引起高度警惕,此类患者约有25%会在一年内进展为CLI,应积极考虑外科治疗干预。若病程进展到出现静息痛、皮肤破溃或指端坏疽,此时已经严重影响正常生活,且截肢风险较高,需立即行手术干预。

  目前外科手术干预的方式包括血管旁路手术(即搭桥)和腔内介入治疗两种。血管旁路手术是传统的手术方式,通过自体或人工血管恢复远端血供,创伤相对较大。腔内介入治疗技术通过球囊扩张、支架成型等方式重新开通闭塞血管,相对创伤较小,且有多次手术的机会,推荐为下肢动脉硬化闭塞症的首选治疗方式。

  需要引起注意的是,若患者突然出现了下肢动脉搏动消失、苍白、疼痛、麻木、感觉异常,提示出现急性下肢缺血,说明发生了动脉栓塞,截肢与死亡风险极高,需要在第一时间送至有血管外科的医院进行救治。急性动脉栓塞病程中患肢会依次出现疼痛、感觉消失、运动功能丧失、皮肤肿胀破溃,这是和神经-肌肉-皮肤的依次坏死相关联的过程。对于急性动脉栓塞患者而言,时间就是肢体和生命。在转诊前,有条件的医疗机构可以立即予以低分子肝素皮下注射,随后立即送往有血管外科的医院进行救治;同时在转送途中即可联系相关医生,以节约到达后的治疗准备时间。若有家属对患者发凉的下肢进行复温,需要及时制止,因为细胞的耗氧量会随着温度的升高而增大,加剧病程发展。(上海市长海医院血管外科 包俊敏 审阅)